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根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南（2015版）》[1]，疑似急性腸胃炎病例的定義為24h內(nèi)出現(xiàn)排便≥3次且有性狀改變（呈稀水樣便），和/或24h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐≥2次者。實(shí)驗(yàn)室診斷病例定義為疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物樣本經(jīng)諾如病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性者。

1.2發(fā)病經(jīng)過(guò)

2017年12月23日，境外某高校師生共32人組成交流團(tuán)由我國(guó)某空港口岸入境。在境內(nèi)交流期間的12月28日，該團(tuán)隊(duì)中有4人單獨(dú)在外食用海產(chǎn)品后，于次日1：00～5：00先后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，并赴某當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受治療。4名患者中，男性3人、女性1人，平均年齡21.75歲；有發(fā)熱、嘔吐癥狀者4人，有惡心、腹瀉癥狀者3人。地方疾控部門經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，證實(shí)為諾如病毒核酸陽(yáng)性，確診為諾如病毒急性腸胃炎。

2現(xiàn)場(chǎng)處置

按照該交流團(tuán)的日程安排，于2017年12月30日中午乘坐航班離境，4名患者及其他成員離境返回意愿強(qiáng)烈。衛(wèi)生檢疫人員接報(bào)后，組織專業(yè)人員開(kāi)展綜合評(píng)估，認(rèn)為患者病情在治療后得到極大緩解，但癥狀仍未*消失，仍然可能排出病原體，在辦理出境手續(xù)及航班飛行過(guò)程中存在傳播病毒的風(fēng)險(xiǎn)。因此，衛(wèi)生檢疫人員啟動(dòng)應(yīng)急程序和聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，在嚴(yán)密控制公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的前提下允許該4名患病學(xué)生按時(shí)出境。

2.1開(kāi)展縝密的現(xiàn)場(chǎng)排查工作

該團(tuán)隊(duì)其他成員就健康狀況進(jìn)行了詳細(xì)申報(bào)。衛(wèi)生檢疫人員在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施醫(yī)學(xué)巡查，并在通道使用紅外體溫監(jiān)測(cè)儀對(duì)全體團(tuán)員進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)異常；復(fù)測(cè)4名患者腋下體溫，開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查及醫(yī)學(xué)排查，從公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)角度評(píng)估其是否適宜出境。

2.2監(jiān)督航空公司采取必要的預(yù)防性措施

對(duì)全體機(jī)組人員進(jìn)行健康宣貫，要求航空公司提前為該航班配備必要的防護(hù)、消毒用品。航空公司將該團(tuán)隊(duì)成員集中安排在同一區(qū)域，4名患者座位與機(jī)上其他人員座位隔開(kāi)，全程佩戴一次性醫(yī)用口罩，衛(wèi)生間。當(dāng)班機(jī)組安排1名乘務(wù)員佩戴一次性醫(yī)用口罩及乳膠手套，在旅行途中專門負(fù)責(zé)為4名患者提供服務(wù)，并密切觀察其健康狀況。該航班抵達(dá)目的地后，及時(shí)對(duì)航空器上患病學(xué)生可能接觸到的部位進(jìn)行衛(wèi)生處理。

2.3啟動(dòng)聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制

衛(wèi)生檢疫人員積極與地方衛(wèi)生部門溝通，收集4名患者發(fā)病及診療資料；在《交通工具出境衛(wèi)生檢疫證書》上做好備注，要求機(jī)組人員將4名患者的診療資料作為附件一并提交給目的地機(jī)場(chǎng)相關(guān)部門。

2.4終末衛(wèi)生處理

在該團(tuán)隊(duì)登機(jī)后，對(duì)該團(tuán)隊(duì)停留過(guò)的區(qū)域進(jìn)行終末消毒。經(jīng)衛(wèi)生檢疫人員后續(xù)追蹤，該團(tuán)隊(duì)4名患者返回目的地后繼續(xù)按照諾如病毒感染接受居家隔離治療，臨床癥狀均于發(fā)病之后72h內(nèi)消失。同一團(tuán)隊(duì)其他人員無(wú)續(xù)發(fā)病例出現(xiàn)。

3討論

根據(jù)《衛(wèi)生條例（2005）》，人員離境時(shí)如果患傳染病并構(gòu)成公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)情形下，口岸主管當(dāng)局應(yīng)采取必要的防控措施，以防范傳染病通過(guò)口岸造成間傳播?！吨腥A人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法》及其實(shí)施細(xì)則明確指出，衛(wèi)生檢疫的職責(zé)包含防止傳染病由國(guó)內(nèi)傳出，出境的人員要在后離境口岸接受衛(wèi)生檢疫。諾如病毒感染癥狀持續(xù)時(shí)間平均為2～3d，按照我國(guó)對(duì)在校學(xué)生發(fā)生諾如病毒腸胃炎疫情處置方法，所有出現(xiàn)腸胃炎的學(xué)生隔離休息癥狀消失3d方可參加集體活動(dòng)[7-8]，以避免疫情的傳播。因此，在處理諾如病毒感染疫情過(guò)程中要全面考慮病毒傳播方式以及可能污染的范圍。本案例為境外人員，在入境后感染諾如病毒發(fā)病，在要求出境時(shí)距發(fā)病尚不足48h，存在傳播病原體的風(fēng)險(xiǎn)。諾如病毒有高度傳染性和快速傳播能力，感染劑量低，超過(guò)18個(gè)病毒顆粒即可引發(fā)感染[9]。諾如病毒傳播方式多樣，攝入污染的食物和水、接觸感染病人、物體或其表面，甚是吸入嘔吐產(chǎn)生的氣溶膠均可傳播[10]。4名患者在辦理出境手續(xù)及航班飛行過(guò)程中仍可能排出病原體，通過(guò)接觸物品或嘔吐、腹瀉可形成氣溶膠，特別是在航空器的封閉環(huán)境中，如果對(duì)患者處理不當(dāng)，將構(gòu)成一定的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)?？诎缎l(wèi)生檢疫工作的難點(diǎn)之一是現(xiàn)場(chǎng)難以發(fā)現(xiàn)處于潛伏期或恢復(fù)期的傳染病患者。本案例中的4名患者就診時(shí)癥狀典型，經(jīng)積極治療，抵達(dá)機(jī)場(chǎng)出境時(shí)體溫正常，除1人自覺(jué)偶有惡心外，無(wú)其他明顯癥狀及體征。為應(yīng)對(duì)此類情況，衛(wèi)生檢疫人員應(yīng)從3個(gè)方面著手，提高針對(duì)性的發(fā)現(xiàn)：一是加強(qiáng)對(duì)公眾宣傳，不斷提高主動(dòng)申報(bào)意識(shí)；二是加強(qiáng)聯(lián)防聯(lián)控，加快信息傳遞的及時(shí)性、有效性、精準(zhǔn)性；三是加強(qiáng)一線衛(wèi)生檢疫人員專業(yè)技能培訓(xùn)，提高癥狀監(jiān)測(cè)和應(yīng)急處置水平。聯(lián)防聯(lián)控在此類事件處置中發(fā)揮了關(guān)重要的作用。4名患者從辦理出境手續(xù)到抵達(dá)境外目的地，其健康關(guān)注涉及到地方衛(wèi)計(jì)委、口岸聯(lián)檢單位、機(jī)場(chǎng)安檢、航空公司、境外*衛(wèi)生部門等機(jī)構(gòu)。對(duì)于境內(nèi)部門，經(jīng)過(guò)SARS、甲型H1N1流感、中東呼吸綜合征等多次疫情防控，已經(jīng)積累了豐富的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)。在口岸區(qū)域內(nèi)，衛(wèi)生檢疫人員根據(jù)職責(zé)在出入境航空器及人員傳染病疫情防控過(guò)程中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，防控措施能夠得到有效落實(shí)。此次事件的難點(diǎn)在于與境外*衛(wèi)生部門的溝通，目前受到客觀條件的限制，我國(guó)多數(shù)口岸衛(wèi)生檢疫工作未與境外衛(wèi)生檢疫相關(guān)部門建立直接聯(lián)系，遇到此類突發(fā)事件通常采取一些間接途徑，可能對(duì)疫情的及時(shí)、有效處置有一定影響。